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  城镇基本医疗保险一档政策

  一、个人账户医疗待遇

  个人账户可用于内江市范围内的定点零售药店购药、定点医院门诊及住院自付费用支付,2015年未退休的一档个体参保人员每月划入标准为88.70元,已退休的参保人员每月划入标准为99.75元,个人账户未使用部分可滚存结转。

  二、住院医疗待遇

  1.基本医疗统筹支付额=[(医疗总费用-自费和单项自负医疗费-

  起付金)x(75+年龄x0.2)%],参保人员一年最高支付额为20万元。

  2.生育医疗待遇:个人身份参保的育龄妇女,顺产补助1200元、剖宫产补助1600元;单位身份参保的育龄妇女,按审查合格费用定额标准结算,二级甲等医院顺产补助  2200 元、剖宫产补助3800元。

  3.大病医疗保险待遇:足额缴纳一档医疗保险费,按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至3万元之间按70%报销、3万元至6万元之间按80%报销、6万元以上按90%报销。

  备注:基本医疗报销、生育保险医疗待遇享受时间为缴费满6个月后。

  三、补充医疗保险待遇

  1.门诊医疗待遇

  用人单位自愿选择参保,2016年缴费标准为700元/人,一个自然年度享受门诊医疗费限额为460元,在定点药店、定点医院刷卡结算,当年结余不结转。

  2.住院医疗待遇

  一个自然年度发生的住院医疗费用,需个人自负的合规费用在7500元以内,按70%报销。自负合规费用=医疗总费用-自费费用-基本医疗统筹支付费用-起付金

  城镇基本医疗保险二档政策

  一、门诊统筹医疗待遇

  普通人员个人缴费为120元/年,每年限额报销为80元/人,在定点药店、定点医院刷卡结算,当年支付结余不结转。

  二、住院医疗待遇

  1.基本医疗住院待遇:三级甲等医院起付线1000元按合规费用60%报销、三级乙等医院起付线800元按合规费用65%报销、二级医院起付线400元按合规费用75%报销、一级以下医院起付线200元按合规费用80%报销,参保人员一年最高支付额为10万元。

  2.生育医疗待遇:符合国家生育政策生育,顺产定额补助800元,剖宫产定额补助1200元,多胎生育每多一孩增加补助200元。

  3.大病医疗保险待遇:足额缴纳二档医疗保险费,按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至3万元之间按50%报销、3万元至6万元之间按60%报销、6万元以上按70%报销。

  三、医疗待遇享受时间:

  1.初次或中断后新参保的,从参保缴费之月起满6个月后次月享受规定的城镇基本医疗保险待遇。

  2.新生儿出生后3个月内办理参保缴费的,从出生之日起享受城镇基本医疗保险待遇。

  四、转诊转院及异地就医费用报销

  1.经县医保局批准转入内江市区外的上级定点医院发生的医疗费,符合政策范围内费用,审核结算时将支付比例降低10%予以报销。

  2.办理了异地就医审批手续的参保人员,在选择的定点医院发生的医疗费用不降报销比例,未办理异地就医和转诊转院手续的参保人员发生的医疗费用不予报销,急诊急救经核实后按规定报销。

  五、不属于医疗保险基金支付范围的费用

  1.应当从工伤保险基金中支付的;2.应当由第三方责任人负担的;

  3.应当从公共卫生负担的; 4.在境外就医的;

  5.非定点医疗机构和定点药店发生的医疗费用(急诊急救除外);

  6.国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

  备注:城镇医保一档二档属于报销范畴内(限价项目除外)的单项检查、单项材料费用上500元(含500元)的,均需个人自付40%后,再按比例予以报销。

  基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务

  设施项目范围

  一、四川省基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

  (一)服务项目类

  1、挂号费、会诊费、出诊费、出诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。

  2、检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

  3、病历工本费、微机查询与管理费、各种账单工本费等。

  (二)非疾病治疗项目类

  1、各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。

  2、各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。

  3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、非疾病应用高压氧舱费、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查、产后各种恢复期体疗等诊疗项目。

  4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

  5、各种健康体检、婚检、求职体检、离境体检的费用。

  6、各种预防保健性的诊疗项目。

  7、各种诊疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。

  (三)治疗设备及医用材料类

  1、细胞刀、正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

  2、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健康器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。

  3、各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

  4、采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医院材料进行的诊疗项目。

  5、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

  (四)治疗项目类

  1、各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

  2、除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

  3、前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

  4、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。

  5、气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

  6、各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目,以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。

  7、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

  (五)其他

  1、因自伤、自杀、自残(精神病除外)、打架、斗殴、酗酒、戒毒、梅毒、淋病及其他性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

  2、出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。

  3、住院病人应当出院拒不出院者,经医疗技术鉴定小组鉴定,确认住院治疗终结成立,从鉴定确定的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用;挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用。

  4、健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费。

  5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

  6、省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。

  二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

  (一)、诊疗设备及医用材料类

  1、应用r-刀,x-刀,x-射线计算计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。

  2、体外震波碎石与高压氧舱治疗项目。

  3、各种临床监测(术中、术后监测除外)。

  4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

  (二)、治疗项目类

  1、血液透析、腹膜透析治疗项目。

  2、进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。

  3、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。

  4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

  5、冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。

  6、各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。

  基本医疗保险医疗服务设施项目范围

  一、按基本医疗保险规定支付的医疗服务设施项目范围

  (一)、支付范围

  1、普通病房床位

  2、门(急)诊留观床位

  3、隔离病房床位

  4、危重抢救病房床位(ICU、CCU)

  (二)支付标准

  1、普通病房床位按物价政策规定的3人及以上普通病房床位价格支付;专科和等级医院可按价格政策规定的上浮比例支付。

  2、门(急)诊留观床位按物价政策规定的价格支付;但最高价格不应超过普通病房床位费的支付标准。

  3、需要隔离和危重抢救病房床位费的支付标准按医保价格执行。

  二、基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施项目范围

  1、就(转)诊交通费、急救车费等。

  2、空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

  3、陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。

  4、门诊煎熬药费、中药加工费。

  5、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

  6、膳食费。

  7、鲜花与插花费。

  8、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

  9、肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药(器)等生活用品的费用。

  10、其他生活服务费用。


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