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新农合相关就诊流程图、补偿标准、补偿范围、管理办法

  (一)、新农合住院病员就诊流程图

  (二)、2016年新型农村合作医疗保险政策

  (三)、新型农村合作医疗费用可报销项目

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  1、新农合生育病人不需办理住院登记手续,出院时带齐医疗证、身份证、户口

  薄、出生证直接到医保办直接补偿。

  2、低保、五保户病员住院还需持低保或五保证、民政办开具的医疗救助许可证及户口薄。

  3、外伤病员还需提供详细记录受伤经过的村、镇证明,并加盖村、镇鲜章。

  2016年新型农村合作医疗保险政策

  一、资金筹集:2015年新农合个人缴纳部分每人120元/年。当年出生的婴儿可随参合父母享受新农合各项补偿政策。享受时间为从出生之日起至当年12月31日止,次年1月1日起应以个人身份独立参保方可报销。

  二、补偿标准

  (一)门诊补偿标准

  1.普通门诊补偿。普通门诊补偿不设起付线,家庭成员可共用,镇、村级每人每次可补偿费用的80%,年度人均额度每人每年累计补偿最高限额为100元。

  2.一般诊疗费补偿。门诊一般诊疗费按每人每年20元补偿。

  3.特殊病种门诊补偿。各类恶性肿瘤(含白血病)、肾移植术后、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能不全、肝移植术后、慢性肝功能不全、糖尿病、风心病、冠心病、心肌病、高心病、脑溢血后遗症、脑梗塞后遗症、高血压肾病、帕金森氏综合症、银屑病、甲亢、红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、进行性肌萎缩、癫痫等疾病纳入特殊门诊补偿。特殊门诊补偿不设起付线,一年补偿一次,每人每年最高限额补偿1000元,不足限额据实补偿。

  4.A型血友病患者全年门诊治疗费用限额补偿2.35万元,慢性粒细胞白血病慢性期患者全年门诊治疗费用限额补偿5.04万元,不足限额据实补偿。

  5.改革试点公立医院门(急)诊诊查费报销办法按《县级公立医院门(急)诊诊查费报销办法(试行)》(内卫办发〔2013〕301号)规定执行。

  (二)住院补偿标准

  1. 新农合病人住院起付线和补偿比例:

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  3.发生在起付线以内(含起付线)的住院医疗费用不在补偿范围之内。  我院属于县级医院,所以我院新农合病员住院补偿起付金为400元,报销比例为70%。补偿公式:补偿金额=(住院费用-自费费用-起付金400元)x报销比例70%

  4.对住院分娩的产妇,先执行农村孕产妇住院分娩专项补助,剩余部分中的医药费由新农合基金予以补偿,每名住院分娩孕产妇最高补助700元(专项补助与新农合补偿之和不能超出住院总费用)。

  5.精神病患者、慢性肾功衰血液透析患者补偿政策按《威远县新型农村合作医疗管理委员会关于加强新型农村合作医疗管理相关工作的通知(威新合管发〔2015〕1号)》执行。从2016年1月1日起,对全市新农合慢性肾功衰血液透析患者补偿及对市内定点医疗机构补偿费用管理实行统一政策。

  新农合精神病患者补偿政策:

  全市要求从2016年1月1日起,参合农民患精神病的,在精神病专科医院住院治疗期间,实行定额补偿。三级医院补偿标准不低于80元/天.人,二级及以下医院补偿标准不低于70元/天.人,住院日均费用控制指标实行总额控费。住院期间因发生合并症或其他疾病需要转科或转院治疗的,此次精神病住院治疗结算出院,在其他科室或医院重新入院,其住院医疗费用按一般住院政策补偿。

  在精神病专科医院门诊进行治疗的,实行门诊医疗费用(包括检查费、药品费、治疗费等)限额补偿,标准为300元/月,低于限额的,按实际费用补偿,高于限额的,按300元/月进行补偿,可累计每季度或半年报销一次。住院期间不能报销门诊医疗费用。

  慢性肾功衰血液透析患者补偿政策:

  慢性肾功衰患者在内江市范围内新农合定点医疗机构门诊或住院进行血液透析(包括血液滤过、血液灌流),不扣除起付线,其血液透析治疗费、材料费、药品费、检查费全部纳入可补偿范围,实行按比例报销。三级医院报销比例为75%,二级及以下医院报销比例为80%。

  新农合服务中心对收治慢性肾功衰血透患者的市内定点医疗机构实行按血液透析台次限额付费,标准为平均每台次480元(包括治疗费、材料费、药品费、检查费),我县人民医院血液透析执行标准为平均每台次限额540元(包括治疗费、材料费、药品费、检查费),按全年血透总台次数核定,不纳入新农合年度总控资金。超出部分由医院承担,结余部分计入下年度该机构血透费用总控额度。

  定点医疗机构须根据血透病人的实际情况采取有效治疗,不得故意减少治疗或增加其它费用。

  有并发症的患者住院治疗期间的医疗费用按普通疾病进行补偿。

  在市外医疗机构门诊或住院进行血液透析的慢性肾功衰患者,不扣除起付线,其血液透析治疗费、材料费、药品费、检查费全部纳入可补偿范围,实行定额报销,每台次限额补偿450元。

  6.县内各定点医疗机构住院患者在政策范围内的中医、中药治疗费用(中成药除外)在正常补偿比例的基础上提高5%。

  7.结核病人完成全疗程门诊抗痨治疗后,每人定额补偿350元。

  8.癌症病人、器官移植术后病人的门诊放、化疗医疗费用和抗排斥治疗费用参照同级住院补偿标准补偿,全年累计只计算一次起付线。

  9.上级有明文规定的单病种,按相关规定予以补偿。

  10.同一病人单次住院,在进行特殊补偿时只能享受一种提高比例(在构成几种比例的情况下,由参合农民任意选择一种)。

  11.21种重大疾病的补偿标准按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)》(川卫办发〔2013〕7号)、《省卫生计生委、省财政厅、省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》(川卫办发〔2014〕167号)等规定执行。已纳入重大疾病门诊补偿的不再享受特殊门诊补偿。

  12.重大疾病的二次补偿,由内江市指定的大病医疗保险机构进行补偿。

  13.关于重大疾病病种的调整,以及公立医院改革试点执行新农合政策的调整,按上级相关规定执行。

  14.住院补偿封顶线:参合农民每人每年累计个人统筹补偿金额最高限额10万元。

  15.补偿费用不得超过医疗总费用。

  16.根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》(国办发〔2004〕3号)精神,在运行过程中可根据基金使用情况,适时对此标准进行调整

  三、补偿所需资料:

  所有病人住院均需提供住院发票、出院证明、住院费用清单、粘贴有本人照片的医疗证、身份证或户口薄、代办人身份证。新生儿随父母享受的另需提供出生医学证明;内江市范围内农村孕产妇住院分娩另需提供产妇身份证和户口薄、新生儿出生医学证明;宫外孕的另需提供结婚证;因产后并发症或保胎住院的还需提供结婚证、准生证;农村低保、五保户另需提供身份证和户口薄、低保证或五保证(低保、五保证上必须贴有照片并加盖民政部分章印)、镇民政办提供的医疗救助许可证;所有外伤病人另需提供受伤当地的村、镇政府或居委会开具真实有效的外伤证明(加盖开具证明单位的鲜章、证明人的姓名及联系电话)。报销金额满八千元及以上的外伤还需所属村卫生站、镇卫生院出具伤情调查材料,三个以上事件证明人签字按证明人手印;自行驾车摔伤无第三方责任人的另需提供病员本人有效驾驶证、行驶证,盖有鲜章的交通事故责任认定书。

  备注:以上所需证件均需提供原件及复印件。

  四、重大疾病报销

  按新型农村合作医疗政策报销后剩余累计个人负担的可报销医疗费用(即可报销范围内费用-已报销费用-起付金)在7500元至3万元按50%报销、3万元至6万元按60%报销、6万元以上按70%报销。

  五、转诊转院:新农合病人需按规定逐级转诊方可报销医疗费用。我院属于首诊医院到我院就医不需要开具转诊手续,(但从上级或下级医院转入我院继续治疗需补助起付金的必须由初诊医院出具转诊手续并加盖初诊医院鲜章)。

  1、转上、下级新农合定点医院治疗的患者,住院起付金仅补差额部分。

  2、起付金补差额部分执行时间从2014年10月1日起(以入院时间为准)。

  3、转院、转诊的时限要求:转往省级定点医院七天、市级定点医院三天、县级定点医院一天 。

  六、以下情形不予补偿:补偿资料不全或不规范,无法进行确认和核算者;属于公共卫生服务范畴的;应当由第三方承担的(含应由工伤保险支付的);因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、计划生育手术及计划生育手术后遗症、交通事故等造成;在境外就医的;超出国家和四川省基本医药目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的;按照相关规定已经补偿和不能补偿的。

  七、参合农民有下列情形之一的,由县新农合服务中心追回已产生不合理费用,并将账户结余资金转为统筹基金,家庭成员一年内不得享受统筹基金待遇。

  1、将医疗证借与他人使用,冒名享受新农合待遇。

  2、与医务人员串通开具虚假医疗证明、虚假处方、虚假发票获得补偿。

  3、涂改《医疗证》。


  内江市新型农村合作医疗


  住院补偿不予支付和部分支付的医疗费用范围(试行)

  一、不予支付的费用范围

  (一)服务项目类

  1. 出诊费、会诊费、门(急)诊诊查费、导医服务费、家庭病床费等。

  2.煎药费、中药加工费、检查治疗加急费、点名(预约)

  医疗服务费、点名手术附加费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。

  3.就(转)诊交通费、救护车费。

  4.病历工本费、建立健康档案费、疾病证明书费、微机查询与管理费、处方工本费、各种账单工本费、磁卡费等。

  5.取暖费、保温箱费、空调降温费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、电视费、电话费、网络费、卫生费、证书费、档案袋费、鲜花与插花费、各类押金费、损坏公物赔偿费、水电气费、文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费等特需生活服务费。

  6.陪护费、护工费、洗理费、膳食费、 营养费、陪床费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费。

  7.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

  8.肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊药器、痰盂、热水瓶等生活用品的费用。

  9.其他生活服务以及与疾病医学治疗无关的费用。

  (二)疾病治疗项目类

  1.各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容、腋臭、多指、“O”形腿、“X”形腿等费用。

  2.  各种非功能性整容、矫形和生理缺陷治疗如包皮环切、割腋臭、多指(趾)、并指(趾)畸形、矫斜视、近视、视力矫正、牙齿矫正、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等手术项目。

  3. 各种减肥、增胖、增高、健美、戒毒、戒烟、食疗、性病(艾滋病、新生儿性病除外)的诊疗项目。

  4.新型农村合作医疗规定以外的体检项目。

  5.各种预防、保健、计生性的诊疗项目(除围产期保健)。

  6.各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询等)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测等)、各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定等)、各种保健性的营养疗法、疾病健康教育、经络诊断仪及微循环检查仪、生命信息治疗等费用。

  7.尸体料理、尸体解剖与防腐处理费等。

  (三)治疗设备及医用材料类

  1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、伽玛相机、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的造影、显象检查及治疗费用。

  2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等康复性器具。

  3.各种自用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、保健、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

  (四) 治疗项目类

  1.各类器官或组织移植的器官源或组织源,及获取器官源或组织源的相关费用。

  2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植术。

  3.近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

  4.气功疗法、音乐疗法、工娱疗法、松驰疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

  5.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

  6.各种研究性临床验证性的诊疗项目。

  (五)其他

  1.除普通病房、洁净病房、重点监护病房、特殊防护病房和新生儿床位之外的床位费。

  2. 定点医疗机构单独收取的“其他费用”,在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。

  3.违法、犯罪、工伤、交通事故、医疗事故、计划生育手术及计划生育手术后遗症等所产生的医疗费用、因打架斗殴、酗酒、自杀自残、自伤、吸毒、麻醉品成瘾、欺诈等故意行为及其第三者责任人行为造成伤害所产生的医疗费用。

  4.出国期间或在港、澳、台期间发生的一切医疗费用。

  5.住院时间不满48小时(急诊或急诊转院、危重症病人入院48小时内死亡除外)所产生的费用;住院病人应出院而不出院者,经县或市组织专家鉴定,确认住院治疗终结成立,从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用;挂名住院和不符合入院标准的参合病人所发生诊疗项目及其一切费用。

  6.健康疗养发生的医疗费。

  7.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

  8.属于公共卫生服务范畴的项目。

  9.市级卫生计生行政部门规定的其它不予支付的项目。

  二、部分支付的费用范围

  (一)床位费

  新农合住院病人床位费按不超过15元/天纳入可补偿范围,医院床位收费标准不足15元的,按实际收费标准全部纳入补偿范围。

  (二)按收费标准的60%纳入报销范围

  1.通过彩色内窥镜、显微镜、动态心电图、脑电图、血液流变分析、脑地形图、彩超、骨密度测定、X线造影类、应用r-刀、x-刀、x-射线计算机断层摄影装置(CT)、临床操作数字减影(DSA)引导、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器、X-刀治疗、γ  -刀治疗、不规则视野大面积照射等医疗仪器进行的诊疗项目。

  2.射频治疗、免疫治疗、快中子治疗、核素内照射、放射治疗、高强度聚焦超声肿瘤治疗等费用;

  3.除手术中监测外的各种临床监测;

  4.手、趾的人工再造术、各关节、韧带的成形术、各类器官病变的探查和治疗术术中使用导管、导管丝等的费用。

  5.各种康复理疗费用。

  (三)医用耗材报销办法

1.对人工晶体等31种医用耗材实行限价管理,限价标准见下表。如实际价格高于或等于最高限价,按规定的最高限价纳入新农合报销范围;如实际价格低于最高限价,则按实际价格纳入新农合报销范围。对疝补片等非临床必需医用耗材纳入自费管理。


  内江市新农合定点医疗机构医用耗材限价目录

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  2.未纳入限价管理的医用耗材,国产材料费用的60%纳入新农合报销范围,进口材料费用的30%纳入报销范围。

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