三甲创建专栏第五十九期：病历管理制度（1）

重点知晓：

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保证医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

（二）病历保存管理

1.患者住院期间，病历由各科室负责保管。

2.患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管，并对所有归档病历进行编号。

3.病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4.各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5.门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

6.严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

（三）病历书写

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

2.医务人员书写病历遵循《病历书写基本规范》（卫医政发(2010)11号）、《四川省住院病历质量评定标准（2023年版）》。

3.住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

4.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

供稿科室：三甲创建办